Kolik dostane zubař od pojišťovny? Přehled plateb v ČR 2025

• Většina běžných zákroků (preventivní prohlídka, výplň, extrakce) hradí pojišťovna 70‑90% nákladů.
• Pro implantáty a ortodoncii je úhrada výrazně nižší - často max. 30%.
• Vyšší částka se získá, pokud je ošetření zařazeno do tarifu "Zubní základní péče" a pokud máte výši pojistného nad průměr.
• Soukromé pojišťovny často nabízejí fixní částky (např. 5000Kč na roční protokol).
• Každá pojišťovna má specifické limity - je dobré porovnat VZP, ČSOB Pojišťovnu a Allianz.

Co přesně pojišťovna hradí?

Zubní ošetření je zdravotní služba, kterou poskytuje zubař a která může být částečně nebo plně uhrazena ze zdravotního pojištění. V praxi to znamená, že pojišťovna zaplatí část nákladů podle tarifního seznamu a klasifikačních kritérií. Výše úhrady se odvíjí od typu zákroku, jeho náročnosti a smluvního vztahu mezi zubařskou ordinací a pojišťovnou.

Klíčové entity a jejich atributy

Pro pochopení celého procesu je potřeba znát několik základních pojmů:

• Zdravotní pojišťovna - organizace, která vyplácí finanční prostředky za pojištěné služby. Hlavní hráči v ČR jsou VZP, ČSOB Pojišťovna a Allianz.
• Tarifní seznam - oficiální dokument, ve kterém jsou definovány jednotkové ceny (např. 1200Kč za výplň).
• Výše pojistného - částka, kterou pojištěný měsíčně platí. Vyšší pojistné často otevírá vyšší limity úhrad.
• Limity úhrady - maximální částka, kterou pojišťovna hradí za rok nebo za konkrétní zákrok.
• Zubní lékař - poskytovatel služby, který má smlouvu s pojišťovnou a vykazuje náklady podle tarifního seznamu.

Jak se počítá výše úhrady?

Výpočet lze zjednodušit na tři kroky:

1. Identifikace tarifního kódu zákroku (např. K02 - extrakce jedné kořenu).
2. Stanovení základní částky v tarifním seznamu (např. 2500Kč).
3. Aplikace % úhrady, která se liší podle pojišťovny a typu pojištění (např. 80% pro VZP, 70% pro soukromou pojišťovnu).

Příklad: pacient má tarifní kód K02 (2500Kč). VZP uhradí 80% → 2000Kč. Pacient doplatí 500Kč.

Rozdíly mezi veřejnými a soukromými pojišťovnami

Jak vidíte, veřejná pojišťovna (VZP) má vyšší procenta u běžných zákroků, ale u implantátů i ortodoncie jsou limity nízké u všech poskytovatelů.

Jaké faktory ovlivňují finální částku?

Kromě samotného tarifního kódu hrají roli další parametry:

• Stáří pojištěnce - seniori často mají výhodnější tarifní podmínky.
• Pojištěná výše pojistného - vyšší měsíční příspěvek může otevřít vyšší roční limity.
• Smlouva zubaře s pojišťovnou - někteří zubaři mají individuální smlouvy, které umožňují výše definované úhrady.
• Dodatečné pojištění - nadstandardní pojištění zubů (např. pojištění zubní náhrady) může doplatit až 70% implantátu.

Praktický příklad z ordinace

Anna (35let) navštívila svého zubaře kvůli kazu na horním řezáku. Zubař diagnostikoval potřebu jedné výplně (tarif K01). Tarifní cena je 1200Kč. Anna má sjednané veřejné pojištění u VZP a doplňkové soukromé pojištění u Allianz (30% úhrada na implantáty).

Výpočet:

1. VZP uhradí 90% → 1080Kč.
2. Anna doplatí 120Kč z vlastní kapsy.

Pro srovnání, pokud by šlo o implantát (12000Kč) a měla by jen VZP, úhrada by byla 30% → 3600Kč, zbylých 8400Kč doplatí sama nebo z doplňkového pojištění.

Co dělat, když pojišťovna odmítne úhradu?

Nejčastěji se setkáte s odmítnutím kvůli nesprávně zvolenému tarifnímu kódu nebo chybějící dokumentaci. Postup:

• Požádejte zubaře o přezkoumání faktury a kontrolu tarifních kódů.
• Pošlete pojišťovně doplňující lékařskou zprávu (často stačí stručná indikace nutnosti zákroku).
• V případě neúspěchu využijte stížnostní řízení - pojišťovna má povinnost reagovat do 30dnů.

Při správné komunikaci se ziská většina resp. veškerá částka, přičemž stížnostní řízení se vyplatí jen u vyšších částek (nad 5000Kč).

Jaké jsou nejčastější omyly pacientů?

1. Myslí si, že pojišťovna pokryje 100% všech zákroků - ne, u implantátů a ortodoncie jsou limity nízké.
2. Nevědí o ročních limitech - pokud překročí roční limit, další zákroky už nejsou hradily.
3. Zapomínají uvést číslo pojištěnce a spisovou značku na faktuře - pojišťovna pak může fakturu odmítnout.

Co dál? - Další témata k prozkoumání

Po přečtení tohoto článku můžete pokračovat např. s těmito tématy:

• Detailní rozbor zdravotních tarifů 2025.
• Jak vybrat současné doplňkové pojištění zubů a co skutečně kryje.
• Průvodce reklamacím pojišťoven - krok za krokem.

Často kladené otázky

Jaká je maximální roční úhrada zubních zákroků u VZP?

VZP má obecně roční limit 15000Kč na zubní péči, pokud není pacient pojištěn v rámci speciálního programu (např. seniorové mají limit 20000Kč).

Může pojišťovna hradit ortodontické ošetření u dospělých?

Ano, ale úhrada je nízká - typicky 10‑15% z celkové ceny. Pro vyšší kompenzaci je potřeba mít doplňkové pojištění, které může zvýšit úhradu na 40‑50%.

Co dělat, když pojišťovna neuzná tarifní kód?

Zeptejte se zubaře na revizi faktury, požádejte o doplnění správného kódu a pošlete pojišťovně doplněný dokument. Pokud odmítnutí přetrvává, můžete podat oficiální reklamaci a v krajním případě obrátit se na Českou zdravotní inspekci.

Jaký rozdíl je mezi veřejnou a soukromou pojišťovnou u výplní?

U veřejné pojišťovny (VZP) je úhrada výplně často 90%, u soukromých pojišťoven se pohybuje mezi 70‑80%. Soukromé pojišťovny ale často nabízejí flexibilnější roční limity.

Je výhodné mít doplňkové pojištění zubů?

Ano, pokud pravidelně potřebujete nákladné zákroky (implantáty, ortodoncie). Doplňkové pojištění může zvýšit úhradu až na 70‑80% z celkové ceny, což výrazně snižuje vlastní výdaje.

Kde najdu aktuální tarifní seznam?

Tarifní seznam zveřejňuje Ministerstvo zdravotnictví a jednotlivé pojišťovny jej poskytují na svých webových stránkách v sekci "Pro poskytovatele zdravotní péče". Doporučujeme stáhnout nejnovější verzi z roku 2025.